<?php session_start(); ?>
<html>
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<title>ประกันภัยรถยนต์</title>
<link href="css/stylesheet.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
<script src="Scripts/swfobject_modified.js" type="text/javascript"></script>
<script type="text/javascript">
function MM_preloadImages() { //v3.0
  var d=document; if(d.images){ if(!d.MM_p) d.MM_p=new Array();
    var i,j=d.MM_p.length,a=MM_preloadImages.arguments; for(i=0; i<a.length; i++)
    if (a[i].indexOf("#")!=0){ d.MM_p[j]=new Image; d.MM_p[j++].src=a[i];}}
}
function MM_swapImgRestore() { //v3.0
  var i,x,a=document.MM_sr; for(i=0;a&&i<a.length&&(x=a[i])&&x.oSrc;i++) x.src=x.oSrc;
}
function MM_findObj(n, d) { //v4.01
  var p,i,x;  if(!d) d=document; if((p=n.indexOf("?"))>0&&parent.frames.length) {
    d=parent.frames[n.substring(p+1)].document; n=n.substring(0,p);}
  if(!(x=d[n])&&d.all) x=d.all[n]; for (i=0;!x&&i<d.forms.length;i++) x=d.forms[i][n];
  for(i=0;!x&&d.layers&&i<d.layers.length;i++) x=MM_findObj(n,d.layers[i].document);
  if(!x && d.getElementById) x=d.getElementById(n); return x;
}

function MM_swapImage() { //v3.0
  var i,j=0,x,a=MM_swapImage.arguments; document.MM_sr=new Array; for(i=0;i<(a.length-2);i+=3)
   if ((x=MM_findObj(a[i]))!=null){document.MM_sr[j++]=x; if(!x.oSrc) x.oSrc=x.src; x.src=a[i+2];}
}
</script>
<script type="text/javascript" src="Scripts/jquery-1.2.6.pack.js"></script>
<script type="text/javascript" src="Scripts/stepcarousel.js"></script>
</head>

<body>
<table width="918" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
  <tr>
    <td height="421"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
      <tr>
        <td width="10"><img src="images/bg-hd1.jpg" width="10" height="421"></td>
        <td bgcolor="#FFFFFF"><object id="FlashID2" classid="clsid:D27CDB6E-AE6D-11cf-96B8-444553540000" width="1117" height="432">
          <param name="movie" value="flash/header.swf">
          <param name="quality" value="high">
          <param name="wmode" value="transparent">
          <param name="swfversion" value="6.0.65.0">
          <!-- This param tag prompts users with Flash Player 6.0 r65 and higher to download the latest version of Flash Player. Delete it if you don’t want users to see the prompt. -->
          <param name="expressinstall" value="Scripts/expressInstall.swf">
          <!-- Next object tag is for non-IE browsers. So hide it from IE using IECC. -->
          <!--[if !IE]>-->
          <object type="application/x-shockwave-flash" data="flash/header.swf" width="1117" height="432">
            <!--<![endif]-->
            <param name="quality" value="high">
            <param name="wmode" value="transparent">
            <param name="swfversion" value="6.0.65.0">
            <param name="expressinstall" value="Scripts/expressInstall.swf">
            <!-- The browser displays the following alternative content for users with Flash Player 6.0 and older. -->
            <div>
              <h4>Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.</h4>
              <p><a href="http://www.adobe.com/go/getflashplayer"><img src="http://www.adobe.com/images/shared/download_buttons/get_flash_player.gif" alt="Get Adobe Flash player" width="112" height="33" /></a></p>
            </div>
            <!--[if !IE]>-->
          </object>
          <!--<![endif]-->
        </object></td>
        <td width="9" align="right"><img src="images/bg-hd2.jpg" width="9" height="421"></td>
      </tr>
    </table></td>
  </tr>
  <tr>
    <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
      <tr>
        <td width="9" valign="top" background="images/bgl2.jpg"><img src="images/bgl.jpg" width="9" height="338" /></td>
        <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
          <tr>
            <td background="images/bg-menu.jpg">
            <?php include "top_menu.php"; ?>
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <td height="3" bgcolor="#FFFFFF"><img src="images/spacer.gif" width="1" height="3" /></td>
          </tr>
          <tr>
            <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
              <tr>
                <td width="9"><img src="images/pblog08.jpg" width="9" height="43" alt="" /></td>
                <td align="center" background="images/pblog09.jpg"><object id="FlashID" classid="clsid:D27CDB6E-AE6D-11cf-96B8-444553540000" width="874" height="39">
                  <param name="movie" value="flash/banner1.swf">
                  <param name="quality" value="high">
                  <param name="wmode" value="transparent">
                  <param name="swfversion" value="6.0.65.0">
                  <!-- This param tag prompts users with Flash Player 6.0 r65 and higher to download the latest version of Flash Player. Delete it if you don’t want users to see the prompt. -->
                  <param name="expressinstall" value="Scripts/expressInstall.swf">
                  <!-- Next object tag is for non-IE browsers. So hide it from IE using IECC. -->
                  <!--[if !IE]>-->
                  <object type="application/x-shockwave-flash" data="flash/banner1.swf" width="874" height="39">
                    <!--<![endif]-->
                    <param name="quality" value="high">
                    <param name="wmode" value="transparent">
                    <param name="swfversion" value="6.0.65.0">
                    <param name="expressinstall" value="Scripts/expressInstall.swf">
                    <!-- The browser displays the following alternative content for users with Flash Player 6.0 and older. -->
                    <div>
                      <h4>Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.</h4>
                      <p><a href="http://www.adobe.com/go/getflashplayer"><img src="http://www.adobe.com/images/shared/download_buttons/get_flash_player.gif" alt="Get Adobe Flash player" width="112" height="33" /></a></p>
                    </div>
                    <!--[if !IE]>-->
                  </object>
                  <!--<![endif]-->
                </object></td>
                <td width="9"><img src="images/pblog10.jpg" width="9" height="43" alt="" /></td>
              </tr>
            </table></td>
          </tr>
          <tr>
            <td><?php include 'gallery.php'; ?></td>
                    <td width="20">&nbsp;</td>
                    <td width="18" align="left"><a href="javascript:stepcarousel.stepBy('mygallery', 3)"><img src="images/banner-next.jpg" title="Next &gt;&gt;"  border="0" /></a></td>
                    <td width="15" align="left">&nbsp;</td>
                  </tr>
                </table></td>
                <td width="8" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
                </tr>
            </table></td>
          </tr>
          <tr>
            <td bgcolor="#FFFFFF"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
              <tr>
                <td height="10"><img src="images/spacer.gif" width="1" height="10" /></td>
              </tr>
              <tr>
                <td height="14"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                  <tr>
                    <td width="20">&nbsp;</td>
                    <td background="images/pblog11.jpg"><img src="images/welcome.jpg" width="284" height="37" alt="" /></td>
                    <td width="10">&nbsp;</td>
                    </tr>
                  </table></td>
              </tr>
              <tr>
                <td height="14"><img src="images/spacer.gif" width="1" height="14" /></td>
              </tr>
              <tr>
                <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                  <tr>
                    <td width="8" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
                    <td width="270" valign="top" bgcolor="#212121">
                    <!--side-->
                    <?php include "side.php"; ?>
                      <!--  Side-->
                        </td>
                    <td width="18"><img src="images/spacer.gif" width="18" height="1" /></td>
                    <td valign="top"> <script type="text/javascript" src="js/jquery-1.6.2.min.js"></script>
					<script type="text/javascript" src="js/jquery-ui-1.8.16.custom.min.js"></script>
                    <script>
						$(function() {
							$( "#datepicker" ).datepicker({
								dateFormat: 'yy-mm-dd'
							});
						});
					</script>
                    <link href="css/blitzer/jquery-ui-1.8.16.custom.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
                      <table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                      <tr>
                        <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                            <tr>
                              <td width="5"><img src="images/pblog01.jpg" width="5" height="42" /></td>
                              <td background="images/pblog13.jpg"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                                  <tr>
                                    <td width="15">&nbsp;</td>
                                    <td align="center"><h2>สอบถามราคา ประกันชั้น 1</h2></td>
                                  </tr>
                              </table></td>
                              <td width="4"><img src="images/pblog12.jpg" width="4" height="42" alt="" /></td>
                            </tr>
                        </table></td>
                      </tr>
                      <tr>
                        <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                            <tr>
                              <td width="12" background="images/pblog23.jpg"><img src="images/pblog23.jpg" width="12" height="2" alt="" /></td>
                              <td bgcolor="#E2E2E2"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                                <tr>
                                  <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
                                    <tr>
                                      <td   class="TH12blackd" style="padding-left: 15px"> การเช็คเบี้ย<strong>
                                        <h1 class="TH12blackd" style="display:inline">ประกันภัยรถยนต์ชั้น1</h1>
                                        </strong>เพื่อให้ได้ราคาที่ถูกต้องและคุ้มค่ามากที่สุด  จำเป็นต้องทราบข้อมูลรถยนต์มากที่สุด และต้องคำนวณจากประวัติขับขี่ด้วย เพื่อความถูกต้อง  การให้ข้อมูลที่ไม่ตรงกับความเป็นจริง บริษัทประกันภัยมีสิทธิ์ที่จะยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย หรือ มีสิทธิ์ที่จะเพิ่มเบี้ยประกันภัยได้ในภายหลัง
                                        </div></td>
                                    </tr>
                                    <tr>
                                      <td   class="TH12blackbold" style="padding-left: 15px">วิธีการเช็คเบี้ย<strong><span class="TH12blackbold" style="display:inline">ประกันชั้น1</span></strong><strong>
                                       
                                      </strong></td>
                                    </tr>
                                    <tr>
                                      <td   class="TH12blackd" style="padding-left: 15px">1.  เช็คเบี้ยประกันผ่านทางเว็บไซด์  กรุณากรอกข้อมูลต่างๆให้ครบถ้วนหรือมากที่สุดเพื่อประโยชน์ของตัวท่านเอง  โดยกรอกข้อมูลลงบนแบบฟอร์มหน้าเว็บนี้<br />
                                        2.  เช็คเบี้ยประกันผ่านเครื่อง FAX โดย FAX หน้าตารางกรมธรรม์เดิมมาที่  02-2384454<br />
                                        3.  เช็คเบี้ยประกันผ่าน E-MAIL โดย SCAN หน้าตารางกรมธรรม์เดิมมาที่
                                        </p>
                                        <strong>cinsure@windowslive.com</strong></td>
                                    </tr>
                                  </table>
                                    <br></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                  <td><form action="finish.php" method="post" enctype="multipart/form-data" name ="checkForm" onSubmit="return con1()">
                                    <table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3" cellspacing="1" bgcolor="#CCCCCC">
                                      <tr>
                                        <td colspan="2" bgcolor="#212121" class="TH12blackbold"><div align="center">
                                          <h2>ข้อมูลผู้เอาประกัน</h2>
                                        </div></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td width="30%" bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><p align="right" > &nbsp;&nbsp;ชื่อ - นามสกุล : </p></td>
                                        <td width="60%" bgcolor="#FFE9D5"><input name="name" type="text" id="name"  size="30">
                                            <font color="#FF0000">**</font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><div align="right" >
                                            <div align="right">โทรศัพท์เพื่อติดต่อกลับ : </div>
                                        </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5"><font color="#FF0000">
                                          <input name="phone" type="text" id="phone"  size="30">
                                          ** </font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">&nbsp;Email : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><input name="email" type="text" id="email"  size="30">
                                            <font color="#FF0000">** </font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">&nbsp;&nbsp;จังหวัด  : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF"><select name="province" id="province" >
                                            <option value="" selected="selected">เลือกจังหวัด</option>
                                            <option value="กระบี่">กระบี่ </option>
                                            <option value="กรุงเทพมหานคร">กรุงเทพมหานคร</option>
                                            <option value="กาญจนบุรี">กาญจนบุรี </option>
                                            <option value="กาฬสินธุ์">กาฬสินธุ์ </option>
                                            <option value="กำแพงเพชร">กำแพงเพชร </option>
                                            <option value="ขอนแก่น">ขอนแก่น</option>
                                            <option value="จันทบุรี">จันทบุรี</option>
                                            <option value="ฉะเชิงเทรา">ฉะเชิงเทรา </option>
                                            <option value="ชัยนาท">ชัยนาท </option>
                                            <option value="ชัยภูมิ">ชัยภูมิ </option>
                                            <option value="ชุมพร">ชุมพร </option>
                                            <option value="ชลบุรี">ชลบุรี </option>
                                            <option value="เชียงใหม่">เชียงใหม่ </option>
                                            <option value="เชียงราย">เชียงราย </option>
                                            <option value="ตรัง">ตรัง </option>
                                            <option value="ตราด">ตราด </option>
                                            <option value="ตาก">ตาก </option>
                                            <option value="นครนายก">นครนายก </option>
                                            <option value="นครปฐม">นครปฐม </option>
                                            <option value="นครพนม">นครพนม </option>
                                            <option value="นครราชสีมา">นครราชสีมา </option>
                                            <option value="นครศรีธรรมราช">นครศรีธรรมราช </option>
                                            <option value="นครสวรรค์">นครสวรรค์ </option>
                                            <option value="นราธิวาส">นราธิวาส </option>
                                            <option value="น่าน">น่าน </option>
                                            <option value="นนทบุรี">นนทบุรี </option>
                                            <option value="บุรีรัมย์">บุรีรัมย์</option>
                                            <option value="ประจวบคีรีขันธ์">ประจวบคีรีขันธ์ </option>
                                            <option value="ปทุมธานี">ปทุมธานี </option>
                                            <option value="ปราจีนบุรี">ปราจีนบุรี </option>
                                            <option value="ปัตตานี">ปัตตานี </option>
                                            <option value="พะเยา">พะเยา </option>
                                            <option value="พระนครศรีอยุธยา">พระนครศรีอยุธยา </option>
                                            <option value="พังงา">พังงา </option>
                                            <option value="พิจิตร">พิจิตร </option>
                                            <option value="พิษณุโลก">พิษณุโลก </option>
                                            <option value="เพชรบุรี">เพชรบุรี </option>
                                            <option value="เพชรบูรณ์">เพชรบูรณ์ </option>
                                            <option value="แพร่">แพร่ </option>
                                            <option value="พัทลุง">พัทลุง </option>
                                            <option value="ภูเก็ต">ภูเก็ต </option>
                                            <option value="มหาสารคาม">มหาสารคาม </option>
                                            <option value="มุกดาหาร">มุกดาหาร </option>
                                            <option value="แม่ฮ่องสอน">แม่ฮ่องสอน </option>
                                            <option value="ยโสธร">ยโสธร </option>
                                            <option value="ยะลา">ยะลา </option>
                                            <option value="ร้อยเอ็ด">ร้อยเอ็ด </option>
                                            <option value="ระนอง">ระนอง </option>
                                            <option value="ระยอง">ระยอง </option>
                                            <option value="ราชบุรี">ราชบุรี</option>
                                            <option value="ลพบุรี">ลพบุรี </option>
                                            <option value="ลำปาง">ลำปาง </option>
                                            <option value="ลำพูน">ลำพูน </option>
                                            <option value="เลย">เลย </option>
                                            <option value="ศรีสะเกษ">ศรีสะเกษ</option>
                                            <option value="สกลนคร">สกลนคร</option>
                                            <option value="สงขลา">สงขลา </option>
                                            <option value="สมุทรสาคร">สมุทรสาคร </option>
                                            <option value="สมุทรปราการ">สมุทรปราการ </option>
                                            <option value="สมุทรสงคราม">สมุทรสงคราม </option>
                                            <option value="สระแก้ว">สระแก้ว </option>
                                            <option value="สระบุรี">สระบุรี </option>
                                            <option value="สิงห์บุรี">สิงห์บุรี </option>
                                            <option value="สุโขทัย">สุโขทัย </option>
                                            <option value="สุพรรณบุรี">สุพรรณบุรี </option>
                                            <option value="สุราษฎร์ธานี">สุราษฎร์ธานี </option>
                                            <option value="สุรินทร์">สุรินทร์ </option>
                                            <option value="สตูล">สตูล </option>
                                            <option value="หนองคาย">หนองคาย </option>
                                            <option value="หนองบัวลำภู">หนองบัวลำภู </option>
                                            <option value="อำนาจเจริญ">อำนาจเจริญ </option>
                                            <option value="อุดรธานี">อุดรธานี </option>
                                            <option value="อุตรดิตถ์">อุตรดิตถ์ </option>
                                            <option value="อุทัยธานี">อุทัยธานี </option>
                                            <option value="อุบลราชธานี">อุบลราชธานี</option>
                                            <option value="อ่างทอง">อ่างทอง </option>
                                            <option value="อื่นๆ">อื่นๆ</option>
                                          </select>                                        </td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td colspan="2" bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="center" ><strong>ข้อมูลของรถยนต์ที่จะซื้อประกันภัย</strong></div></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">
                                            <div align="right">ประเภทรถ : </div>
                                        </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><INPUT type="radio" checked="checked" value="รถเก๋ง" name="car_type">
                                          รถเก๋ง <font color="#FF0000">**</font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5"><div align="right"></div></td>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><INPUT type="radio" value="รถกระบะ" name="car_type">
                                          รถกระบะ<font color="#FF0000">**</font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5">&nbsp;</td>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><INPUT type="radio" value="รถตู้" name="car_type">
                                        รถตู้<font color="#FF0000">**</font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><div align="right">วันที่ประกันภัยหมดอายุ :</div></td>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5"><input name="datepicker" id="datepicker" type="text"   size="10" readonly>
                                       
                                            <font color="#FF0000">**</font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right">ลักษณะการใช้รถยนต์  : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><INPUT type="radio" checked="checked" value="ใช้ส่วนบุคคล" name="use_car">
                                          ใช้ส่วนบุคคล
                                          <INPUT type="radio" value="ใช้เพื่อการพาณิชย์" name="use_car">
                                          ใช้เพื่อการพาณิชย์</td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bordercolor="#FFE7CE" bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">ยี่ห้อ : </div></td>
                                        <td bordercolor="#FFE7CE" bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><SELECT name="brand_car">
                                            <OPTION value="" selected="selected">กรุณาเลือกยี่ห้อ</OPTION>
                                            <OPTION value="ALFA ROMEO">ALFA   ROMEO</OPTION>
                                            <OPTION value="AUDI">AUDI</OPTION>
                                            <OPTION value="AUSTIN MINI">AUSTIN MINI</OPTION>
                                            <OPTION value="BMW">BMW</OPTION>
                                            <OPTION value="BUFORI">BUFORI</OPTION>
                                            <OPTION value="CADILLAC">CADILLAC</OPTION>
                                            <OPTION value="CHEVROLET">CHEVROLET</OPTION>
                                            <OPTION value="CHRYSLER">CHRYSLER</OPTION>
                                            <OPTION value="CITROEN">CITROEN</OPTION>
                                            <OPTION value="DAEWOO">DAEWOO</OPTION>
                                            <OPTION value="DAIHATSU">DAIHATSU</OPTION>
                                            <OPTION value="DAIMLER">DAIMLER</OPTION>
                                            <OPTION value="DODGE">DODGE</OPTION>
                                            <OPTION value="FERRARI">FERRARI</OPTION>
                                            <OPTION value="FIAT">FIAT</OPTION>
                                            <OPTION value="FORD">FORD</OPTION>
                                            <OPTION value="HOLDEN">HOLDEN</OPTION>
                                            <OPTION value="HONDA">HONDA</OPTION>
                                            <OPTION value="HYUNDAI">HYUNDAI</OPTION>
                                            <OPTION value="ISUZU">ISUZU</OPTION>
                                            <OPTION value="JAGUAR">JAGUAR</OPTION>
                                            <OPTION value="JEEP">JEEP</OPTION>
                                            <OPTION value="KIA">KIA</OPTION>
                                            <OPTION value="LAND ROVER">LAND ROVER</OPTION>
                                            <OPTION value="LEXUS">LEXUS</OPTION>
                                            <OPTION value="LINCOLN">LINCOLN</OPTION>
                                            <OPTION value="LOTUS">LOTUS</OPTION>
                                            <OPTION value="MASERATI">MASERATI</OPTION>
                                            <OPTION value="MAZDA">MAZDA</OPTION>
                                            <OPTION value="MERCEDES-BENZ">MERCEDES-BENZ</OPTION>
                                            <OPTION value="MG">MG</OPTION>
                                            <OPTION value="MITSUBISHI">MITSUBISHI</OPTION>
                                            <OPTION value="NISSAN">NISSAN</OPTION>
                                            <OPTION value="OLDSMOBILE">OLDSMOBILE</OPTION>
                                            <OPTION value="OPEL">OPEL</OPTION>
                                            <OPTION value="PEUGEOT">PEUGEOT</OPTION>
                                            <OPTION value="PONTIAC">PONTIAC</OPTION>
                                            <OPTION value="PORSCHE">PORSCHE</OPTION>
                                            <OPTION value="PROTON">PROTON</OPTION>
                                            <OPTION value="RANGE ROVER">RANGE ROVER</OPTION>
                                            <OPTION value="RENAULT">RENAULT</OPTION>
                                            <OPTION value="ROLLS-ROYCE">ROLLS-ROYCE</OPTION>
                                            <OPTION value="ROVER">ROVER</OPTION>
                                            <OPTION value="SAAB">SAAB</OPTION>
                                            <OPTION value="SEAT">SEAT</OPTION>
                                            <OPTION value="SKODA">SKODA</OPTION>
                                            <OPTION value="SMART">SMART</OPTION>
                                            <OPTION value="SSANGYONG">SSANGYONG</OPTION>
                                            <OPTION value="SUBARU">SUBARU</OPTION>
                                            <OPTION value="SUZUKI">SUZUKI</OPTION>
                                            <OPTION value="TOYOTA">TOYOTA</OPTION>
                                            <OPTION value="VOLKSWAGEN">VOLKSWAGEN</OPTION>
                                            <OPTION value="VOLVO">VOLVO</OPTION>
                                          </SELECT>
                                            <font color="#FF0000">**</font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bordercolor="#FFE7CE" bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">รุ่น : </div></td>
                                        <td bordercolor="#FFE7CE" bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><INPUT type="text" name="model"  size="15">
                                          รุ่นปี :
                                          <input type="text" name="year_car"  size="8" maxlength="50">
          <font color="#FF0000">**</font></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">เลขทะเบียน : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF"><input type="text" name="car_id"  size="25" maxlength="50"></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12"><strong>บริษัทฯ เดิม ปีที่แล้ว  : </strong></div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF"><INPUT type="text" name="company1" id="company1"  size="25" maxLength="300"></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">ทุนประกันเดิม ปีที่แล้ว  : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF"><INPUT type="text" name="allcost1" id="allcost1"  size="25" maxLength="300">
                                          บาท</td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">เบี้ยประกันปีที่แล้ว : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF"><INPUT type="text" name="cost1" id="cost1"  size="25" maxLength="300"></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">ประวัติดีปีที่แล้ว : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF"><INPUT type="text" name="dd" id="dd"  size="25" maxLength="300"></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12"><strong>บริษัทฯ ที่ต้องการทำปีนี้  : </strong></div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd">1.
                                          <SELECT name="company2" id="company2">
                                            <option value="วิริยะประกันภัย" selected="selected">วิริยะประกันภัย</option>
                                            <option value="กรุงเทพประกันภัย">กรุงเทพประกันภัย</option>
                                            <option value="เอเชียประกันภัย">เอเชียประกันภัย</option>
                                            <option value="MSIGประกันภัย">MSIGประกันภัย</option>
                                            <option value="อลิอันซ์ ซี.พี. ประกันภัย">อลิอันซ์ ซี.พี. ประกันภัย</option>
                                            <option value="เจ้าพระยาประกันภัย">เจ้าพระยาประกันภัย</option>
                                            <option value="อาคเนย์ประกันภัย">อาคเนย์ประกันภัย</option>
                                            <option value="ประกันคุ้มภัย">ประกันคุ้มภัย</option>
                                            <option value="สินมั่นคงประกันภัย">สินมั่นคงประกันภัย</option>
                                            <option value="ประกันภัยศรีเมือง">ประกันภัยศรีเมือง</option>
                                            <option value="คูเนียประกันภัย">คูเนียประกันภัย</option>
                                            <option value="เมืองไทยประกันภัย">เมืองไทยประกันภัย</option>
                                            <option value="แอลเอ็มจีประกันภัย">แอลเอ็มจีประกันภัย</option>
                                            <option value="เทเวศประกันภัย">เทเวศประกันภัย</option>
                                            <option value="ไทยพาณิชย์สามัคคี">ไทยพาณิชย์สามัคคี</option>
                                          </SELECT> 
                                          2.                                        <SELECT name="company3" id="company3">
                                            <option value="วิริยะประกันภัย" selected="selected">วิริยะประกันภัย</option>
                                            <option value="กรุงเทพประกันภัย">กรุงเทพประกันภัย</option>
                                            <option value="เอเชียประกันภัย">เอเชียประกันภัย</option>
                                            <option value="MSIGประกันภัย">MSIGประกันภัย</option>
                                            <option value="อลิอันซ์ ซี.พี. ประกันภัย">อลิอันซ์ ซี.พี. ประกันภัย</option>
                                            <option value="เจ้าพระยาประกันภัย">เจ้าพระยาประกันภัย</option>
                                            <option value="อาคเนย์ประกันภัย">อาคเนย์ประกันภัย</option>
                                            <option value="ประกันคุ้มภัย">ประกันคุ้มภัย</option>
                                            <option value="สินมั่นคงประกันภัย">สินมั่นคงประกันภัย</option>
                                            <option value="ประกันภัยศรีเมือง">ประกันภัยศรีเมือง</option>
                                            <option value="คูเนียประกันภัย">คูเนียประกันภัย</option>
                                            <option value="เมืองไทยประกันภัย">เมืองไทยประกันภัย</option>
                                            <option value="แอลเอ็มจีประกันภัย">แอลเอ็มจีประกันภัย</option>
                                            <option value="เทเวศประกันภัย">เทเวศประกันภัย</option>
                                            <option value="ไทยพาณิชย์สามัคคี">ไทยพาณิชย์สามัคคี</option>
                                          </SELECT></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">ทุนประกันที่ต้องการปีนี้ : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFE9D5" class="TH12blackd"><INPUT type="text" name="allcost2" id="allcost2"  size="25" maxLength="300">
                                          บาท</td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">งบประมาณ (เบี้ย) ปีนี้ไม่เกิน  : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF"><INPUT type="text" name="cost2" id="cost2" onKeyPress="digit();"  size="10" maxLength="8">                                        </td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">ประวัติการเคลมปีที่ผ่านมา : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><SELECT name="claim" id="claim">
                                            <OPTION value="" selected="selected">จำนวนครั้งที่เคลม</OPTION>
                                            <OPTION value="ไม่เคยเคลม">ไม่เคยเคลม</OPTION>
                                            <OPTION value="1">1 ครั้ง</OPTION>
                                            <OPTION value="2">2 ครั้ง</OPTION>
                                            <OPTION value="3">3 ครั้ง</OPTION>
                                            <OPTION value="4">4 ครั้ง</OPTION>
                                            <OPTION value="5">5 ครั้ง </OPTION>
                                            <OPTION value="มากกว่า 5">มากกว่า 5 ครั้ง</OPTION>
                                          </SELECT>
                                            <SELECT name="exam_pakan" id="exam_pakan">
                                              <OPTION value="" selected="selected">- หากปีที่แล้วเคลม กรุณาเลือก - </OPTION>
                                              <OPTION value="เป็นฝ่ายถูก">เป็นฝ่ายถูก</OPTION>
                                              <OPTION value="เป็นฝ่ายผิด">เป็นฝ่ายผิด</OPTION>
                                            </SELECT>                                        </td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td colspan="2" bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="center" ><strong>วิธีการลดเบี้ยประกัน 1 </strong>โดยการระบุผู้ขับขี่ (จะระบุหรือไม่ระบุก็ได้)</div></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">แบบการประกันภัย : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><INPUT type="radio" checked="checked" value="ไม่ระบุชื่อผู้ขับขี่" name="driver">
                                          ไม่ระบุชื่อผู้ขับขี่
                                          <input type="radio" value="ระบุผู้ขับขี่" name="driver">
                                          ระบุชื่อผู้ขับขี่ </td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">อายุ ผู้ขับขี่1 : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><input name="driver_age1" type="text" id="driver_age1"  size="5">
                                          ปี</td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">อายุ ผู้ขับขี่ 2 : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><input name="driver_age2" type="text" id="driver_age2"  size="5">
                                          ปี</td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td colspan="2" bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="center" ><strong>วิธีการลดเบี้ยประกัน 2 </strong>โดยการยอมจ่ายค่าเสียหายส่วนแรก กรณีเป็นฝ่ายผิด (ถ้าต้องการ)</div></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">ซื้อความเสียหายส่วนแรก : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><INPUT type="text" name="deduction" id="deduction"  size="15" maxLength="50">
                                          บาท / ครั้ง </td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">แนบไฟล์ที่เกี่ยวข้อง : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><input type="file" name="fileField" id="fileField" /></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td valign="top" bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><div align="right" class="style12">ฝากข้อความถึงบริษัทเซ็นทรัลอินชัวรันส์  : </div></td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><textarea name="comment" id="comment" cols="45" rows="5"></textarea></td>
                                      </tr>
                                      <tr>
                                        <td align="right" valign="top" bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd">รหัสความปลอดภัย :</td>
                                        <td bgcolor="#FFFFFF" class="TH12blackd"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="3">
                                            <tr>
                                              <td><img src="captcha.php"></td>
                                            </tr>
                                            <tr>
                                              <td><input type="text" name="font" id="font"></td>
                                            </tr>
                                          </table></td>
                                      </tr>
                                      <tr bgcolor="#0066CC">
                                        <td colspan="2" bgcolor="#F4F4F4" class="TH12blackd"><font color="#0000FF">- กรุณากรอกข้อมูลใน&nbsp;<font color="#FF0000">ช่องแดง**</font>&nbsp;ให้ครบทุกช่อง<br>
                                          - หากบริษัทฯ ตรวจพบว่าข้อมูลไม่เป็นจริง เบี้ยจะปรับสูงขึ้นโดยอัตโนมัติ<br>
                                          - หากข้อมูลเป็นเท็จ ถึงแม้บริษัทฯประกันจะรับทำประกัน ก็สามารถยกเลิก หรือเพิ่มค่าเบี้ยได้ </font></td>
                                      </tr>
                                      <tr bgcolor="#0066CC">
                                        <td colspan="2" align="center" bgcolor="#F4F4F4"><input type="submit" name="Submit" value="ยืนยันข้อมูล">
                                          &nbsp;
                                          <input type="reset" name="Submit2" value=" เคลียร์">
                                          <input name="action" type="hidden" id="action" value="add">
                                          <input name="unique_id" type="hidden" id="unique_id" value="<?=md5(uniqid());?>"></td>
                                      </tr>
                                    </table>
                                    <script language="javascript"> 
			   
function con1() {
if(document.checkForm.name.value=="") {
alert("กรุณากรอกชื่อ-นามสกุลด้วยค่ะ") ;
document.checkForm.name.focus() ;
return false ;
}
else if(document.checkForm.phone.value=="") {
alert("กรุณากรอกเบอร์สำหรับติดต่อกลับด้วยค่ะ") ;
document.checkForm.phone.focus() ;
return false ;
}
else if(document.checkForm.email.value=="") {
alert("กรุณากรอกอีเมล์ด้วยค่ะ หากเรามีโปรโมชั่นดีๆ จะส่งไปให้ทางอีเมล์ค่ะ") ;
document.checkForm.email.focus() ;
return false ;
}
else if((document.checkForm.email.value!="") && ((document.checkForm.email.value.indexOf("@")==-1) ||	(document.checkForm.email.value.indexOf(".")==-1))) {alert("กรุณาใส่อีเมล์ให้ถูกต้องด้วยค่ะ");
		document.checkForm.email.focus();
		return false;
}
else if(document.checkForm.datepicker.value=="") {
alert("กรุณากรอกวันหมดอายุของประกันภัยด้วยค่ะ") ;
document.checkForm.carlender.focus() ;
return false ;
}
else if(document.checkForm.brand_car.value=="") {
alert("กรุณาเลือกยี่ห้อรถด้วยค่ะ") ;
document.checkForm.brand_car.focus() ;
return false ;
}
else if(document.checkForm.year_car.value=="") {
alert("กรุณากรอกปีรถด้วยค่ะ") ;
document.checkForm.year_car.focus() ;
return false ;
}
 
else
return true ;
}
 
                                  </script>
                                  </form></td>
                                </tr>
                              </table>                             
                                  </td>
                              <td background="images/pblog24.jpg"><img src="images/pblog24.jpg" width="12" height="2" alt="" /></td>
                            </tr>
                            <tr>
                              <td><img src="images/pblog02.jpg" width="12" height="17" alt="" /></td>
                              <td background="images/pblog03.jpg">&nbsp;</td>
                              <td width="12"><img src="images/pblog04.jpg" width="12" height="17" alt="" /></td>
                            </tr>
                        </table></td>
                      </tr>
                    </table></td>
                    <td width="8" bgcolor="#FFFFFF">&nbsp;</td>
                    </tr>
                  </table></td>
              </tr>
              </table></td>
          </tr>
        </table></td>
        <td width="9" valign="top" background="images/bgr2.jpg"><img src="images/bgr.jpg" width="9" height="338" /></td>
      </tr>
    </table></td>
  </tr>
  <tr>
    <td><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
      <tr>
        <td width="18"><img src="images/pblog05.jpg" width="18" height="19" alt="" /></td>
        <td background="images/pblog06.jpg">&nbsp;</td>
        <td width="18"><img src="images/pblog07.jpg" width="18" height="19" alt="" /></td>
      </tr>
    </table></td>
  </tr>
  <tr>
    <td>&nbsp;</td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="center" class="menu2"><?php include "bot_menu.php"; ?></td>
  </tr>
  <tr>
    <td>&nbsp;</td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="center"><marquee scrollamount=2 onMouseOver="this.stop()" onMouseOut="this.start()" width="918" ><table align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
      <tbody>
        <tr>
          <td><?php include 'marquee.php'; ?></td>
        </tr>
      </tbody>
    </table></marquee></td>
  </tr>
  <tr>
    <td>&nbsp;</td>
  </tr>
</table>
<script type="text/javascript">
swfobject.registerObject("FlashID");
swfobject.registerObject("FlashID2");
</script>
</body>
</html>
